Szerző: Dr. Gádoros Julianna, gyermekpszcihiáter
Vadaskert Kórház
A PANDAS kérdése
A basális ganglionokban lezajló, streptococcus infekcióra adott immunológiai válasz és a kényszer, illetve a tic betegség közötti lehetséges etiológiai kapcsolatra utal Rappaport és munkacsoportja által leírt PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus infectio) tünetegyüttes is.
Diagnosztizálható kényszer- vagy tic betegség
Tünet kezdet a pubertást megelőzően
Súlyos, akut kezdettel illetve drámai tünet exacerbációkkal jellemezhető epizódok
Neurológiai abnormitások az exacerbáció alatt (choreiform mozgások)
Időbeni egybeesés az A-B hemolyticus streptococcus (GAS) fertőzés és tünetsúlyosbodás között.
A PANDAS a gyermekkori neuropszichiátriai kórképek medicinális modelljeként vonult be az irodalomba és nagy lendületet és egyúttal új terápiás lehetőségeket is adott a pszichiátriai kórképek immunológiai összefüggésének vonatkozásában.
Mindezek ellenére e feltételezett fejlődési zavar neuropszichológiai, immunológiai, genetikai vagy agyi képalkotók segítségével történő vizsgálata ma még a kutatás kérdése, és egyelőre nem része a rutin klinikai eszköztárnak.
A terápiás segítség formái
Gyermekek és serdülők kezelésében – felnőtt betegekéhez hasonló módon – viselkedésterápia és gyógyszeres terápia, illetve a kettő kombinációja jön szóba. Feltáró vagy analitikus jellegű pszichoterápiák a kényszerbetegség kezelésében nem bizonyultak eredményesnek. A viselkedés- illetve gyógyszeres terápiát néhány esetben indokolt családterápiával kiegészítenünk, serdülők kezelésében csoportterápia is előnyös lehet. A szülők és a gyermekek számára egyaránt fontos a pszichoedukáció, tehát az, hogy megfelelő ismeretekkel rendelkezzenek a betegség természetéről, befolyásolásának lehetőségeiről.
Gyermekeknél az enyhe, illetve középsúlyos esetekben a kezelést viselkedésterápiával indítjuk és csak a terápia elégtelensége esetén kezdjük a gyógyszerek beállítását. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a viselkedésterápia önmagában is jelentős tüneti javulást hozhat.
A módszer alapja a tanuláselmélet, célja a kialakult és rögzült, az alkalmazkodást ugyanakkor gátló tüneti viselkedés csökkentése, megszűntetése, illetve az alkalmazkodást segítő normál viselkedés megtanulása.
A terápia során a gyermeket megpróbáljuk szembesítjük a kényszeres viselkedést előhívó ingerekkel (ingerexpozició), majd megkíséreljük gátolni az ingerkerülő kényszeres viselkedés megjelenését (válaszmegelőzés). Így például a beszennyeződés érzésének megjelenése ellenére megpróbáljuk a kézmosást mindaddig megakadályozni, míg szennyeződéstől való félelem ébresztette szorongás lecsökken, illetve elmúlik. Az ingerkitételre, illetve a válaszmegelőzésre többféle módszer létezik. Megjeleníthetjük a szorongást kiváltó ingereket fokozatosan erejüknek megfelelően vagy mintegy elárasztva beteget (ingerelárasztás), megjeleníthetjük a valóságban vagy csak gondolatban stb. Válaszmegelőzés során gátolhatjuk az egész rituális cselekménysort vagy csak egyes elemein változtatunk.
Gyermekterápiákban a játékosságnak, a kezelő megértő, együtt érző, bátorító, jutalmazó, de egyben határozott, konzekvens hozzáállásának van nagy szerepe.
Gyógyszeres terápiában az antidepresszívumoknak van elsődleges szerepe. A clomipramin volt az első szer, mely hatékonyságát gyermekkorban is bizonyították megfelelő vizsgálatok. Ma már több, a szerotonin visszavételt gátló antidepresszívum javallatában is szerepel a gyermekkori kényszerbetegség, így fluoxetin, fluvoxamin, sertralin is adható az előírásoknak megfelelően. Kellő ideig (legalább két hónap), megfelelő dózisban adott antidepresszív szer mellett is előfordulhat, hogy nem látunk eredményt, ilyenkor javasolt a gyógyszerváltás (másik SSRI), illetve gyógyszer-kombináció. Gyermekkorban a kényszerek befolyásolása érdekében gyakran szükség lesz kombinált gyógyszeres kezelésre: ilyenkor az antiobszesszív szert antipszichotikumok alacsony dózisával egészíthetjük ki.
A betegség, különösen súlyosabb formájában az egész családot és a gyermek tágabb környezetét, az iskolát, a baráti kötelékeket is érinti. A szülők részvétele a gyermek terápiában elengedhetetlen. Fontos, hogy ismerjék a betegség természetét, segítsenek a gyógyszeres vagy viselkedésterápia kivitelezésében, ellenőrzésében. A betegséggel kapcsolatos tévhitek eloszlatásában, a hatékony terápiás formákhoz való hozzáférésben a pszichoedukáció kap egyre nagyobb feladatot. Külföldi tapasztalatok alapján a média eszközei mellett a betegszövetségek, a világhálón megjelenő honlapok is jelentős szerepet tölthetnek be ezen a területen.
Ajánlott irodalom:
Gyermek- és ifjúságpszichiátria Kézikönyv egyetemi hallgatóknak és szakorvos jelölteknek, Ed:Vetró Ágnes Szeged, 1996
Kényszerbetegség Ed.:Németh A : Cserépfalvi-Psychoeducatio 1994.
A pszichiátria magyar kézikönyve. Füredi J. (ed): Medicina 1998.
Gádoros, Molnár K., Zrubka Zs. Kényszerbetegség gyermek- és serdülőkorban
Betegtájékoztató füzet ed. Solvay Pharma 1999
Swedo S E.; Grant P J.: Annotation: PANDAS: a model for human autoimmune disease
Journal of Child Psychology and Psychiatry 46:3 (2005), pp 227–234
Kiessling, L.S., Marcotte, A.C., & Culpepper, L. (1993).:Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics, 92, 39–43.
Ajánlott linkek:
http://www.ocfoundation.org/
http://www.ocdawareness.com/
http://www.tsa-usa.org/
http://www.tourettes.com/
http://www.vadaskertalapitvany.hu